BOB综合体育官方APP下载这个问题有点大，很难回答全面。这里先只说疾病的诊断标准是怎么定的，而实际临床工作中医生是怎么做出诊断的又是另一回事。

　　疾病的诊断，最先想到的就是查出了什么问题，或者感到了有什么不适，然后就把这个不舒服诊断为疾病了。比方说高血压，诊断起来说容易很容易，正常人血压是这么高，你比正常人高，你就是高血压了。但是说不容易也不容易，因为正常人平时血压也会有波动，不可能一个人一辈子只维持在一个血压上面，那到底血压多高是正常呢？要高出多少才是高呢？医生们研究了血压波动的机制，并且统计了正常人的血压值，然后规定了如何测量血压，然后划定一个值，高于这个值的就诊断为高血压。

　　在诊断的时候，更多的还是想明确这个病到底是什么，要知道这个病是什么，最好能知道为什么会有这个病，这就是病因学。当你能明确病因的时候，5能够了解这个疾病的本质了，就可以寻找针对病因的治疗，至少有了努力的方向。所以，病因学诊断应该是最好的诊断。比方说肺结核，它指明了起病的器官，疾病的性质（炎症），更重要的是，它点名了炎症的病原体，是结核菌。这样问题就好办了，用抗结核药物就能治病。那么怎么能诊断肺结核呢？你要先明确起病器官是肺，而且性质是炎性的疾病，这就需要病史、体征和一些辅助检查，最重要的是你要明确病原体是结核菌，如果你能在痰液里找到结核菌，那就能确诊了。

　　但是很遗憾的是，很多疾病要想得到病因学诊断是很困难的。且不说像上面说获得病原学依据很困难，很多疾病的病因现在压根还不知道呢，怎么获得病因诊断？于是退一步，能获得病理学诊断也是不错的，至少比只是大体的了解一点不正常要精细的多。比方说很多的恶性肿瘤，要确诊，都是要靠病理结果，要么是手术切除的标本，要么是取的活检标本。这个诊断的标准，对病理学的镜下表现都有严格的要求，比方说显微镜下的细胞是什么样的，细胞52核有多大，都有严格标准，作为大家的诊断依据。

　　又因为有些疾病的起病过程还是很长的，疾病的期别不同，结局和治疗方法也不同，所以大家有会给疾病诊断上在加一个分期诊断。比方说上面说的癌症，只是知道一个癌症还不够，到底是到了哪一期了，也很重要，所以还有个分期诊断。多数肿瘤分期诊断一般是按照TNM分期，就是根据肿瘤大小、浸润范围、淋巴结转移和远端转移情况来分期。因为肿瘤的大小、浸润范围、是否淋巴转移或者远端转移，对肿瘤最终的结局影响很大，所以大家就根据这些方面，来细分不同期别，至于那些是I期，哪些是II期，是经过大样本统计疾病结局来决定的。

　　再说至少包含x项这种诊断。首先要解释一个“一元论”的概念。就是说一般情况下，不管病人的临床表现有几个，比方说这个病人同时有头疼、肚子疼、发烧等等，虽然临床表现很多，但都尽量用一种疾病来解释。你不能说头疼是头的诊断，肚子疼是肚子的诊断，发烧又是发烧的诊断。而是希望用一种疾病诊断，比方说是不是某种寄生虫的多脏器表现，来最终解决问题。这是临床诊断的一个常用原则。当然也有例外，比方说碰到过双原发癌，这就是不能用“一元论”来解释了。

　　有些疾病，到目前为止实在是弄不明白是怎么回事，不知道病因，没法获得病理结果，而病人不正常的地方有太多（不局限于一个脏器或者一个系统），我们又希望能用一元论来解释问题，这怎么诊断？最最典型的是系统性红斑狼疮。西方有句话叫lupus can do everything。系统性红斑狼疮是一个全身性的自身免疫性疾病，全身各个脏器都可以临床表现，同时又有其不同于其他免疫性疾病的自身特点，又没有搞清楚病因是什么。于是大家决定，在临床表现、体征、辅助检查里的11项，符合4项或者更多的就能诊断，用这种诊断方法的敏感性和特异性都比较强，那么大家现在就都用这种方法来诊断了。

　　总的来说，关于诊断的学问，内科医生应该最有心得，很有点寻找线索破案的味道。不管是哪种诊断，其方法都是要综合临床症状、体征和辅助检查的综合判断。而诊断的最终目的，是指导治疗，先要搞清楚是什么，才能选择对了怎么办。所以在制定诊断标准的时候，对治疗有区别、指导作用或者对疾病结局有判断作用的，才是最有意义的。

　　1. 特别的表现：可以是由人感知的，也可以是由机器测定。两者可以相关，也可以不相关。对于个体，这些感知可以是主要问题，如疼痛；也可以不是主要问题，如排泻规律。

　　如：高血压－－测定出来超过一定数值。而超出一定数值，与患者是否有所感知不一定有关系。一些人还没有达到可以诊断的标准，就会有感觉；而另一些人，可以远远超出，还是没有感觉。

　　2. 特定的危害：如骨折，会出现疼痛，功能受限。危害可能与其表现有明显关系，有时关系却相当不容易把握。

　　还是比如高血压，非常高的血压会造成即刻的损害，高血压脑病、出血，危及生命；但是不太高的血压，是否会产生问题？如果会，多高算正常／不正常？这就要对人群进行系统分析。究竟多少算高,得看相应人群的患病特点，最终变成一个统计问题。

　　从这里可以看到现代医学与一般民众观念的分歧。医生需要面对的人群的疾病状况是一个可能性的问题；患者面对的是个人的情况，只能是是／非问题。这个问题可能是目前医疗成本高涨的核心问题之一。

　　至于“诊断标准至少包含x项”，则不过是一种统计游戏的具体表现。简言之，有时一个特定危害并不能用一个特别表现来预测；而多个特别表现的重要性又不同。经过统计处理，结果就会变成“至少包含x项”。

　　制定一个疾病诊断标准的具体细节，足够一个PHD完成学业了。感觉有兴趣的，还是去做学位吧！

　　众多医生（尤其“专家”）的经验，临床的实践检验（患者死亡后进行尸检看病理诊断与医生当时的诊断是否相符，现在很少做了，除非有医疗纠纷要打官司），医学实验(尤其随机对照实验）结果等等综合起来，由某一病种的专家聚在一起就讨论出一个诊断标准，一般叫指南，就是诊断，治疗，预防的东西都有。制订好以后就发布，供临床医生使用。使用一段时间，发现问题了，再讨论、修改、补充、完善，发布新版本的指南。如此反复。

　　疾病名称的出现，是由于人们在医学探索中发现某一种或者某一系列的异常病理生理现象在多个个体存在较高的可重复性，他们虽然各自表现不尽相同，但是具有较多的相似点。于是人们就给这些具有高度相似性并且可重复的病理生理现象命名为某种疾病。所以，关于疾病名称的出现，首先是源于对现象的观察。对疾病进行命名最大的好处就在于，便于对同种疾病拟定统一规范的治疗方案，并对病因、发病机制进行深入的探索。这个探索过程，又是从现象深入本质的过程。随着对探索的逐渐深入，人们会对疾病的名称进行不断的修正，由于当初在命名的时候，是现象级水平的，而当对事物研究到更深的过程层面和初始病因层面的时候，我们往往会发现，当初的命名存在许多不合理的地方，因为同一个名称的疾病，表现形式虽然极其相似，但是其病因和发病机理却截然不同，这就导致了治疗效果的差异。于是人们有开始对同一个疾病名称进行了分类诊断。西方基础科学的推演模式大多都是如此，从目前我们所掌握的疾病名称来看，几乎所有以症状类名词命名的疾病诊断，都是存在分级诊断的。比如，高血压，有原发性高血压、肾性高血压、和肥胖等代谢紊乱相关的高血压、和肾素血管紧张素醛固酮系统主要相关的高血压，还有由于老年性的血管弹性降低而出现高血压。虽然都表现为血压升高，但是不同类型高血压其血压波动水平、昼夜规律、脉压差等都会存在差异。而在最早发现高血压的时候，人们并不了解这些，随着人们对高血压类疾病的深入了解，“高血压”这个名词，对于医生们的指导意义已经越来越小，它越来越倾向于一个单纯的症状，而对于临床医生，更多想要了解的是其深层次的原因。类似的还有糖尿病，现在我们把糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、放射中毒相关糖尿病、未分类糖尿病等。

　　还有一些连锁症状的疾病，比如系统性红斑狼疮，在认识之初，人们很难对其下诊断，也很难对其归类命名。这样名称往往是在基础研究过程中，在存在相关症状群的病人中，发现了相同的病理学或者免疫学或细胞学现象，最终才得以命名。如系统性红斑狼疮，会在显微镜下发现狼疮小体（至于狼疮这个名词如何命名如何翻译的，我没有查到）。还有一些会以发现的某种物质的综合症命名，比如抗心磷脂综合症等。

　　我们从疾病命名的规律可以看出，疾病名称有现象级的，有病因级的，有病理级的。那么对于不同命名规则的疾病，其诊断标准的制定固然会有不同。

　　给疾病命名的最终目的，是为了对某种疾病制定同质化的治疗方案或者说叫解决方案。科学研究讲究一个可重复性原则。可重复性，用在其他科研层面的意义在于验证科研成果的正确性，和对流程把握的准确性。而用在医学领域，最主要的意义在于对治疗的可复制性。一项医学研究成果，一旦被验证可以投入临床运用，应当能够非常容易地被普通医务工作者快速掌握，而不是只有个别专家才能操作。这就是我们对疾病命名的最终目的。对疾病进行明确合理的名称分级，对于治疗方案的临床推广是至关重要的。

　　从机械物理学角度来讲，如果我们对世界的认知足够深，理论上，这个世界上的任何物质、任何物质现象都是可以通过二进制代码的方式进行拆解的。最近，我一直在思考一种通过数学方式拆解医学知识的方法。我大致总结了两个方案。

　　方案一：黑盒子法。这个方法比较简单，首先我要假设，我们目前所知的疾病诊断都是正确的，对所知的疾病的各个维度的认识也都是科学的，而基于目前对疾病认知的治疗方案都是有效的。黑盒子名是疾病的诊断名，黑盒子的一端是疾病个各个维度的表现，盒子的里面加入治疗方案，盒子另一端输出治疗结局。把所有个体根据输出端的结局进行归类，治愈、好转、无效。治愈或者好转的说明我们对黑盒子的命名和疾病名称是符合的。由于不同个体，在输入端的现象级维度各自会有所差异，那么我们就可以把那些表现上无差别或差别较小的维度设置为诊断标准的选项。在根据备选维度的相似程度，对诊断标准进行优先级的排序。

　　方案二：因果推演法。把所有疾病现象进行因果关系的细致拆解。我们的临床思维，是从现象到疾病的思维方式。我在对临床知识进行拆解的过程中发现，有些现象可以直接指向某个疾病的诊断，但是更多的是不存在直接因果关联的。实际上，我们的临床思维，中间有大量中间步骤的省略。以我所在的妇产科专业为例，常见的妇科急腹症，宫外孕破裂出血。这是一个疾病诊断。其典型表现是，腹痛、血尿HCG阳性、B超提示盆腔液性暗区、后穹窿穿刺抽出不凝血，查体会有下腹部压痛反跳痛、双合诊有宫颈举摆痛、子宫双附件压痛等。根据这一系列临床表现，我们可以诊断其为宫外孕破裂出血。但是这中间是否存在直接因果关联呢？显然不是的。但是如果我们把中间环节都梳理出来，就会发现中间环节大多数都是直接因果关系的。比如，血尿HCG阳性对应妊娠状态；后穹窿穿刺抽出不凝血对于盆腔内出血性疾病，而盆腔出血性疾病是B超提示盆腔液性暗区的原因；下腹部压痛反跳痛对应的盆腔腹膜激惹，宫颈举摆痛、子宫双附件压痛对应子宫附件浆膜激惹，而无论盆腔腹膜激惹还是子宫附件浆膜激惹，都是引起腹痛的原因；而引起腹膜激惹的原因又是盆腔内出血。换句话说，不是宫外孕引起腹痛，而是腹膜激惹引起腹痛，而引起腹膜激惹的也不是宫外孕，而是盆腔内出血；而引起盆腔内出血的原因才是宫外孕破裂。而宫外孕的前提条件是妊娠状态。

　　当然以上拆解并没有细致到二进制的程度。从以上举例可以看出来，如果E=a+b+c，并不见得是a或者b或者c和E存在直接因果关联，而实际情况可能是，因为a+b引起了D，而D+c造成了E。因此，从逻辑关联上，我们就可以得出，c和E的逻辑关系是比较近的，当我们怀疑诊断E时，首先要搞清楚，有没有c的情况存在，然后在结合D的表现a和b，来判断是否诊断E。

　　由现象到本质，中间经历了无数次的逻辑推演，经过反复验证，然后形成对逻辑运算的套用。这应当会是自然科学发展到一定程度后，诊断依据制定的高级层次。

　　然而，在漫长的历史进程中，事物的发展，并不是那么顺利。早期各国的医学发展，都经历过基于现象的最粗浅的解决方式。那些治疗成功的案例多数可能属于瞎猫撞死耗子撞上的。撞上个把案例后就开始重复。经过不断的经验积累，大家就开始了在没有基础研究的情况下，对这些过程进行逻辑推演。由于没有基础研究成果的支持，人们不得不臆造出各种理论和元素，用来佐证自己的观点。于是各国的传统医学理论就出现了。比如，中国的脏腑理论、七情、六邪理论，圣经的脏器治疗，希波克拉底的体液病理学说等，都属于此类。

　　在西方试验医学成果进入中之后，对中医学的理论体系造成巨大冲击，这种影响一直延续至今。中医西医的唇枪舌战从来没有停止过。从小深受西方科学模式影响的年轻一代（并不限指80后，相对于古人，70后、50后都属于年轻一代），开始对中医理论嗤之以鼻。然而，我认为这是非常片面的。中医理论由于西方试验科学的成果突然介入，让中医失去了自我发展自我修正的机会，在和西方精细科学的对比中，我们可以显而易见地看到中医理论构架的缺陷，但是这并不能作为全盘否定一门历经数千年实战磨练的理论体系的依据。

　　如果我们把眼光跳转回两千多年前，在同一起平线上，中医理论体系和传统哲学的阴阳学说高度契合，其对世界和人的整体思维观上，已经远远超越了同时期的任何医学体系。而精细化科学研究方法，注重对中间环节的研究，但是毕竟还很粗浅，每当我们发现一个重大成果，往往全人类都欣喜若狂，趋之若鹜，由于缺乏整体观，往往很快被发现违背了和自然宇宙契合的规律，从而一次次的又被自己推翻。这都是现代医学实验科学要着重反思的问题。医学本来就不应该分什么中医西医，运用现有的实验科学研究成果，再结合人和自然相互协调的整体思维观念，对疾病进行更加审慎的思考，才是我们研究医学的正确方向。

　　3.对未来的设想：当我们把生物学规律研究到足够细致，搞清楚了所有中间过程和因果关系，就可以建立一个数学模型，通过数学模型对所有疾病的诊断标准和治疗原则进行修订。当然，这也许是一个永远也无法实现的目标。

　　世界很大，宇宙很大，实验科学虽然精准，但是无论我们对世界的探索深入到何种程度，相对于浩渺的宇宙，永远都只是皮毛，适当的时候，我们有必要跳出微观思维，放眼整个宇宙去看待问题。环境对人类的自然选择永远不会结束，而宇宙对地球的自然选择同样不会结束，我们需要更努力地思考，如何更好地配合自然选择的定律，让我们的种群越来越强大，这应该是医学思维和科学研究需要着重考虑的问题。

　　原创作者郭铭川，首发于郭大夫科普时间，未经作者许可，禁止任何形式的转载，如有需要，请联系作者本人。

　　诊断一个疾病，1，医生凭经验。2，临床体检。3各种实验室检查。曾经参加写临床诊断学，看大量的书。抄抄写写。完工。